问题再现

陈经理是台资企业派驻大陆工厂担任管理职的高管，因年纪稍长及长期应酬的关系，在一次身体健康检查中，医生告知陈经理要多注意心脏方面的问题，建议少喝酒多休息。但因工作的关系，在一次帮老板挡酒的餐宴后，陈经理半夜突然感觉身体不适，经送医急救，诊断是心肌梗塞。在住院半个多月后，陈经理的手术医疗费用共花费约人民币 8 万元，现在公司不愿承担这笔庞大的医疗费。请问陈经理回台湾后该如何向健保局报销这笔费用？

律师解答

依台湾地区《全民健康保险法》第五十五条第二款规定，于台湾地区外， 因罹患保险人公告之特殊伤病、发生不可预期之紧急伤病或紧急分娩，须在当地医事服务机构立即就医；其核退之金额，不得高于主管机关规定之上限。所谓紧急伤病，按《全民健康保险自垫医疗费用核退办 法》第三条规定，紧急伤病如急性腹泻、呕吐或脱水现象者等共条例 12 款情形。所以要申请核退医疗费用，简单的说就是要符合不可预期的紧急情形，如果是慢性疾病等，在大陆地区就医是不能向健保署申请核退医疗费用的。另按《全民健康保险法》第五十六条规定，申请核退的期限为门诊、急诊治疗当日或出院之日起六个月内。

申请核退医疗费用，需检附如下文件：一、医疗费用核退申请书。 二、医疗费用收据正本及费用明细。三、诊断书或证明文件。四、住院案件者：出院病历摘要。五、当次出、入境证明文件复印件或服务机关 出具之证明或护照首页复印件注明采『自动通关查验系统』。另按台湾卫生福利部中央健康保险署要求，自 2010 年 4 月１日起，申请大陆地区住院五日以上的核退案件（出院日不计），所须检附的医疗费用收据正本及诊断书，当事人必须先在大陆地区公证处办理公证，再持公证书正本向财团法人海峡交流基金会申请验证，完成验证之文书，才予采认受理。而可申请核退的费用不包含病房差额费、膳食费、挂号费、诊断书费或不符适应症之检查和不在健保给付范围内之药品及检验等。另在大陆地区自垫医疗费用有核退上限，门诊、急诊按次计算，住院按日计算，具体上限按台湾卫生福利部中央健康保险署公告的内容办理。所以陈经理是心肌梗塞符合紧急伤病，且住院半个多月，依规定陈经理应当将相关诊断书及文件在大陆地区办理公证后，再持经验证的文件向台湾卫生福利部中央健康保险署申请核退医疗费用。